上海市崇明縣疾病預防控制中心　陳志超  朱菁

　　檢測原始記錄是實(shí)驗室管理體系文件的組成部分，是檢測活動(dòng)的見(jiàn)證性文件，是對已完成的檢測工作各環(huán)節的真實(shí)記載，是出具檢測報告的唯一依據。實(shí)驗室要真實(shí)、完整、準確地記錄各項檢測活動(dòng)，就必須編制好一套簡(jiǎn)潔明了、方便實(shí)用且符合實(shí)際檢測工作要求的檢測原始記錄。筆者現根據自身的體會(huì )，簡(jiǎn)要談?wù)劵鶎蛹膊】刂茩C構檢測原始記錄的編制。   

　　一、檢測原始記錄的類(lèi)別

　　基層疾病控制機構的檢測原始記錄主要由現場(chǎng)采樣/檢測記錄、委托檢驗單、樣品接收單、樣品流轉單(或檢測任務(wù)單)、實(shí)驗室檢測記錄、檢驗報告底稿等組成。   

　　二、檢測原始記錄的格式和內容

　　檢測原始記錄的版面格式包括記錄的名稱(chēng)、用途、受控標識、樣品編號、檢測(或采樣或編制)、復核、審核的時(shí)間和人員、相關(guān)信息等內容。相關(guān)信息是檢測原始記錄的主體部分，不同類(lèi)別的檢測原始記錄其內容也有較大的差別。一般包括樣品的基本信息、檢測環(huán)境和儀器設備情況、檢測相關(guān)情況和數據三大部分。

　　樣品的基本信息包含受檢單位名稱(chēng)、樣品名稱(chēng)、數量、性狀、規格、生產(chǎn)單位或采樣的地點(diǎn)、生產(chǎn)日期或批號、保存的條件、送檢或采樣的時(shí)間、檢測的性質(zhì)或任務(wù)的來(lái)源、檢測項目等內容。

　　檢測環(huán)境和儀器設備情況包括樣品采集(或送檢)和檢測時(shí)的溫度、濕度、氣壓；使用的主要儀器設備的名稱(chēng)、型號、編號、校準值和檢測前后的狀況；標準物質(zhì)的名稱(chēng)、濃度、生產(chǎn)文號、批號或內部編號、標準物質(zhì)配制(或稀釋)和標準曲線(xiàn)制作的相關(guān)數據等。

　　檢測相關(guān)情況和數據包括檢測的時(shí)間、方法、依據，樣品前處理、檢測前后的狀況，檢測過(guò)程中觀(guān)察到的現象和異常情況的處理，從量器、儀表上直接讀得的數值或打印記錄，計算公式、計算過(guò)程的中間值、導出值、檢測結果，檢測結果因操作失誤而作廢的原因等內容。   

　　　三、檢測原始記錄的編寫(xiě)方式

　　檢測原始記錄由直接從事檢測工作的人員依據相關(guān)的標準和方法進(jìn)行編寫(xiě)，編制時(shí)可根據實(shí)際檢測工作需要，將檢測原始記錄編制成專(zhuān)用型、通用型、輔助型三種格式。專(zhuān)用型記錄是檢測原始記錄的主體，編制時(shí)又可設計成單項目和多項目?jì)煞N。通用型記錄是實(shí)驗室檢測工作的備用記錄，主要用于技術(shù)要求不高，操作難度不大(需記錄的信息不多)且不經(jīng)常檢測的樣品或項目，也可作為新開(kāi)展檢測項目的過(guò)渡性記錄。輔助型記錄是指檢測原始記錄中某一信息不便容納，需另行列出的記錄，如標準溶液的配制(或稀釋)記錄、化學(xué)分析中的樣品恒重記錄等。   

　　四、編寫(xiě)檢測原始記錄應注意的幾個(gè)問(wèn)題

　　1.檢測原始記錄的用途、受控編號和樣品編號應置于醒目位置，以便于使用和管理。記錄的用途一般置于記錄名稱(chēng)的下方，受控編號和樣品編號置于記錄的右上角。

　　2.為保證檢測人員能規范、準確地填寫(xiě)檢測原始記錄，各種檢測原始記錄應盡可能地編制成專(zhuān)用型記錄，尤其是經(jīng)常檢測的樣品或項目實(shí)驗檢測記錄。實(shí)驗室新開(kāi)展的檢測項目在作為常規檢測項目前，應編制好相應的專(zhuān)用型記錄。

　　3.檢測原始記錄應盡可能地方便檢測人員填寫(xiě)，凡能列表記錄的應盡量設計為表格式的記錄；檢測過(guò)程中必須填寫(xiě)的信息和數據的名稱(chēng)應事先印制于相應的記錄中；檢測信息和數據的排列次序應與各項檢測工作的作業(yè)流程及對應的檢測方法的步驟保持一致；用于填寫(xiě)檢測信息和數據的空格的大小適宜，并應留有更正錯誤記錄的余地；醫療機構、公共場(chǎng)所和作業(yè)場(chǎng)所監測的現場(chǎng)采樣/檢測記錄、實(shí)驗室檢測記錄應滿(mǎn)足多樣品檢測記錄的要求?，F場(chǎng)檢測和實(shí)驗室檢測記錄中應同時(shí)包含平行樣測定、平均值和空白試驗的相關(guān)信息。

　　4.樣品來(lái)源或生產(chǎn)單位的相關(guān)信息不應出現于樣品流轉單(或檢測任務(wù)單)、實(shí)驗室檢測記錄中，以免影響檢測工作的公正性。

　　5.各種檢測原始記錄的格式、紙張的尺寸大小應規范統一；每一種記錄都應編制頁(yè)碼和總頁(yè)碼。記錄的第一頁(yè)應編排必備的檢測信息，以后各頁(yè)為第一頁(yè)的補充。每一種記錄不管有多少頁(yè)，均應使用同一個(gè)受控編號。第一頁(yè)以后的各頁(yè)不能單獨使用，只能隨同第一頁(yè)一起使用。

　　6.在基層疾病控制機構，檢測項目繁多，編制時(shí)不可能將各種項目組合形式一一羅列。因此，在編制現場(chǎng)檢測、實(shí)驗室檢測記錄時(shí)，除經(jīng)常一起檢測的項目可編制多項目的檢測記錄外，對不經(jīng)常一起檢測的項目應盡量編制單項目的檢測記錄，這樣既便于使用時(shí)靈活選用，同時(shí)又可有效減少記錄的數量。

　　7.只需將檢測過(guò)程中必備的或出現頻率較高的信息列入相應的記錄內，而沒(méi)有必要包羅萬(wàn)象，將所有的信息一一列在記錄之中。對出現頻率較低的信息可采用預留一定的空項來(lái)解決，這樣既保證了所有檢測信息的錄入，同時(shí)又減少了記錄的篇幅。

　　8.除一些必備的信息(如樣品名稱(chēng)、數量、檢測項目、樣品編號等)外，在同一份檢測報告的各種檢測記錄中應盡量避免信息的重復記錄。如檢測過(guò)程中使用的儀器設備只需在現場(chǎng)采樣/檢測、實(shí)驗室檢測記錄中記載，而沒(méi)有必要在檢測報告的底稿中再次進(jìn)行記錄。